Un ensayo clínico del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas (Estados Unidos) ha probado con éxito una inmunoterapia combinada que contrae el melanoma diseminado al cerebro en más de la mitad de los pacientes.
De los 94 pacientes en el estudio de brazo único, publicado en la revista 'New England Journal of Medicine', que combinaban los inhibidores del punto de control ipilimumab y nivolumab, con un seguimiento mínimo de nueve meses y una mediana de 14 meses, 24 (26%) tuvieron una respuesta completa, 28 (30%) tuvieron una respuesta y 2 (2%) tenían enfermedad estable.
"Como el tratamiento para el melanoma en etapa 4 ha mejorado mucho en los últimos años, nuestros pacientes con metástasis en el cerebro han seguido siendo el grupo más necesitado, han tenido el peor pronóstico, por lo que estamos muy entusiasmados con estos resultados", explica el investigador principal del estudio, Hussein Tawbi, MD, Ph.D., profesor asociado de Melanoma Medical Oncology en el MD Anderson Cancer Center.
Para este científico, el estudio demuestra que "se puede comenzar con inmunoterapia primero con estos pacientes, abordando enfermedades cerebrales y extracraneales al mismo tiempo". "Además, abre nuevas oportunidades para el desarrollo de terapias sistémicas para el melanoma metastásico", apunta.
Alrededor del 40 por ciento de los pacientes con melanoma en estadio 4 tienen metástasis cerebrales en el momento del diagnóstico, y el 75 por ciento en algún momento desarrollan la afección, "que antes era tan difícil de tratar que estos pacientes fueron excluidos rutinariamente de los ensayos clínicos de nuevos medicamentos". La mediana de supervivencia global de pacientes con metástasis cerebrales ha sido de cuatro a cinco meses.
RESULTADOS
A los nueve meses de este nuevo ensayo clínico, el 59,5 por ciento de los tumores cerebrales no había progresado. "La ausencia de progresión durante ese tiempo con metástasis cerebrales es enorme. Históricamente, la tasa de supervivencia general a un año para los pacientes con metástasis cerebrales es inferior al 20 por ciento; con la combinación de inmunoterapia en este estudio, es del 82 por ciento", detalla el investigador.
Tawbi y sus colegas detallan en su artículo que los resultados de la combinación de inmunoterapia deberían provocar "la reconsideración del estándar actual de atención para metástasis cerebrales: cirugía o radiación dirigida para un pequeño número de tumores y radiación de todo el cerebro para una enfermedad más extensa".
El científico indica que la radiación estereotáctica es "bastante efectiva" cuando se usa para tratar metástasis pequeñas antes de que la inmunoterapia pueda comenzar, con una espera de cuatro semanas entre los tratamientos. Lo que ocurre a menudo es que las metástasis originales "se destruyen, pero otras surgen durante las cuatro semanas, retrasando aún más el tratamiento sistémico".
"Hemos demostrado que no tienes que esperar a la radiación, puedes iniciar la inmunoterapia de manera temprana para todos los pacientes y esperar que los tumores en el cerebro respondan tan bien como los que están fuera del cerebro. Los esfuerzos actuales se centran en agregar radiación en el momento adecuado para las lesiones que no han respondido o están progresando", comenta Tawbi.
Para tumores fuera del cerebro, el 56,4 por ciento de los pacientes del estudio presentaban tumores reducidos o estables. La supervivencia libre de progresión a nueve meses fue del 56,6 por ciento. No se ha alcanzado la mediana de supervivencia libre de progresión y global.
Todos los pacientes fueron tratados con ipilimumab, que bloquea el punto de control CTLA-4 en las células T, en combinación con nivolumab, que inhibe la activación del punto de control PD1. Ambos puntos de control cierran las células T y así bloquean la respuesta inmune antitumoral. El ensayo clínico fue patrocinado por Bristol-Myers Squibb, que desarrolló y comercializa ambos medicamentos.
EFECTOS SECUNDARIOS
Históricamente, una de las razones por las que los pacientes con metástasis cerebrales habían sido excluidos de los ensayos clínicos es que la barrera hematoencefálica evita que los medicamentos lleguen a los tumores. Dado que la inmunoterapia potencia las células T en lugar de tratar los tumores directamente, las células del sistema inmune pueden vencer a la barrera, pero hubo preocupaciones sobre los efectos secundarios relacionados con el sistema inmune.
"Estábamos bastante preocupados por entrar en el estudio sobre la inmunoterapia que causaba inflamación e hinchazón en el cerebro, por lo que se controló de cerca. Al final, solo el 5 por ciento de los pacientes tenía hinchazón en el cerebro", expone el responsable del estudio.
En general, 34 pacientes (36,2%) tuvieron algún tipo de efecto secundario del sistema nervioso central, siendo el dolor de cabeza el más destacado, experimentado por 21 pacientes. Siete de los 34 pacientes tuvieron las toxicidades más graves, de grado 3 o 4: tres con dolores de cabeza, dos con inflamación cerebral, uno con una hemorragia cerebral y uno con síncope.
El perfil de efectos secundarios fue similar a los causados por la combinación en pacientes sin metástasis cerebral. 52 pacientes (55%) tuvieron un efecto secundario de grado 3 o 4, y 19 pacientes (20%) tuvieron que abandonar la prueba. Un paciente murió de inflamación relacionada con el tratamiento del corazón.
